DEPRESSION NERVEUSE

Ne demandez pas à une personne, pourquoi elle souffre de depression. Si vous ne comprenez pas cette maladie, comprenez que la personne souffre, que sa lutte est réelle, comprenez sa solitude et son désespoir. Soutenir une personne en dépression, lui prêter une oreille attentive, est la chose la plus utile et la plus noble à faire.

Résumé :

La dépression nerveuse est une maladie fréquente, qui altère le fonctionnement de la personne dans sa vie de tous les jours, touchant le corps, les pensées et l’humeur. Elle est source d’une grande souffrance pour la personne atteinte, l’entourage et pour la société en général.
Caractérisée entre autres par une tristesse profonde et une incapacité à ressentir du plaisir, elle peut être très handicapante, voir dans des cas extrêmes mener au suicide.
Pourtant des traitements efficaces existent, même dans les formes sévères, et plus tôt il est institué, plus il sera efficace, avec de moindres risques de récurrence. Il est important de bien connaître cette maladie et ses manifestations pour permettre une prise en charge adéquate.

Le terme dépression est souvent banalisé dans le langage courant, parfois utilisé pour décrire un simple état d’ennui ou de tristesse. On entend souvent dire « je suis déprimé », comme d’autres expressions : « je suis dégouté », « je n’ai plus envie de rien », « je me sens mal », « je suis épuisé », « j’ai la poisse, je n’arrive à rien car je suis victime du mauvais œil », ou encore « on m’a ensorcelé », des expressions alors utilisées pour exprimer un sentiment de tristesse, ou de mélancolie.
Avoir le cafard, broyer du noir, déprimer; face à ces plaintes, se pose la question : s’agit-il d’une dépression ou d’une déprime passagère ? Quand faut-il s’inquiéter ?

Il est en effet tout à fait banal de se sentir triste face à la frustration, à l’échec, à l’insatisfaction en général face à sa vie, à la maladie, au deuil. Notre humeur varie en fonction des événements auxquels nous sommes confrontés. L’être humain peut communément présenter des coups de tristesse passagère, il s’agit de déprimes momentanées desquelles il se relève, et qui apparaissent en réaction aux situations de stress auxquelles il est confronté ou même sans raison apparente.

La vie est ponctuée de situations pénibles face auxquelles la personne doit réagir, trouver des solutions et s’adapter : conflits au foyer ou en milieu professionnel, difficultés financières, situation de précarité ou inquiétude pour l’avenir, soucis de santé, séparation, décès, ou autres.
Parfois, des événements à priori considérés comme non stressants, peuvent, par les changements d’habitudes qu’ils entrainent, provoquer malaise et tension. C’est le cas des étapes de changement de vie : mariage, maternité, paternité, départ de la famille, problèmes sentimentaux, retraite.
Autant de situations qui peuvent mettre les capacités d’adaptation de la personne à rude épreuve.
Ces situations peuvent constituer des moments de réflexion, de remise en cause, de prise de décisions, de changement de vie et donc de maturation. Cependant, les capacités d’adaptation de la personne face à ces situations peuvent se trouver débordées et provoquer des souffrances physiques et surtout psychiques : on parle alors de troubles de l’adaptation. Des ruptures dépressives sont aussi possibles; dans ces cas, d’autres facteurs comme la vulnérabilité de la personnalité interagissent et augmentent le risque de souffrir de ce type de troubles.
La dépression ne doit pas être confondue avec un état d’âme ou une tristesse passagère. C’est une tristesse profonde qui s’inscrit dans la durée, au moins 2 semaines, caractérisée par une incapacité à ressentir du plaisir, et une perte d’intérêt pour les activités usuelles. Cet état est alors peu sensible aux efforts de réconfort de l’entourage; la dépression retentit sur tous les aspects de la vie : pensée, conduites, émotions, et santé en général.

Comment se présente la dépression ?

Le sujet se sent triste la plupart du temps sans raison apparente, pleure, se sent désespéré et pessimiste, fatigué, incapable et sans énergie, il manque de concentration, peut présenter des problèmes de mémoire et ne peut plus vaquer à ses activités, il ne peut plus prendre de décision. Il peut être ralenti et apathique, ou au contraire anxieux et agité, un rien l’irrite et le met hors de lui. Il n’aime plus sortir, évite les rencontres et les activités sociales, il présente souvent des troubles de l’appétit et du sommeil, souvent une anorexie pouvant être à l’origine d’une perte de poids importante et d’insomnie, parfois, au contraire, une augmentation de l’appétit avec une hypersomnie.

La personne déprimée se dévalorise et se culpabilise, elle peut se plaindre de douleurs diverses, telles que céphalées, douleurs abdominales, lombaires, cardiaques. Ces symptômes vont se présenter en nombre et intensité différents. Il faut en effet savoir que cette maladie n’a pas une présentation unique, c’est un trouble très hétérogène et la présentation du sujet déprimé est variable.

Le sujet souffrant de dépression est souvent incompris de son entourage, sa maladie peut ne pas être reconnue, surtout si elle est masquée par des plaintes peu évocatrices (céphalées, douleurs, fatigue). Cette maladie peut aussi être banalisée et considérée comme une simple réaction à des événements, le sujet est alors traité de faible, paresseux, manquant de volonté et incapable de réagir.

Lorsque la maladie est bien reconnue, le sujet peut souffrir de stigmatisation commune aux autres maladies mentales. La dépression est pourtant une maladie fréquente et grave, elle est à l’ origine d’une grande souffrance pour le sujet et pour son entourage et peut dans des cas extrêmes mener au suicide.

La dépression en quelques chiffres :
Dans le monde et selon les chiffres de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), 350 millions de personnes souffrent d’une forme donnée de dépression, soit 5% de la population mondiale. Chaque année, près de 800 000 personnes meurent par suicide. Selon L’OMS, la dépression deviendra la 2e cause d’invalidité dans le monde d’ici 2020, après les maladies cardiovasculaires.

En Algérie, peu d’études sur la prévalence de cette pathologie ont été menées jusqu’à présent. Lors d’une enquête réalisée en 2005 par des psychiatres de l’EHS de Chéraga auprès de 900 personnes représentatives de la population d’Alger, 7% déclarent avoir été soignés pour dépression.
Durant la même année, une enquête menée dans le cadre du Programme National de Santé Mentale par le département de la santé estime à 6,76% la prédominance de la dépression en Algérie.

En France, selon des études récentes (INPES, enquête baromètre santé), 5 a 8% de la population française est touchée chaque année par un épisode dépressif, ce qui représente 2 à 3 millions de personnes. De 1970 à 1996, le nombre de dépression a été multiplié par 7.

Aux Etats-Unis, en 2014, 15,7 millions d’adultes (âge supérieur à 18 ans), ont été touchés par un état dépressif caractérisé. Selon les chiffres du NIMH (National Institute of Mental Health), c’est 6,7% de la population adulte américaine qui souffre de depression. Un américain sur 10 sera, en outre, affecté par la dépression à un point de sa vie. Entre 1991 et 2002, le taux de dépressions majeures est passé de 3,33% à 7,06%, selon the APJ (the American Journal of Psychiatry). Les chiffres en augmentation constante de la dépression l’ont faite qualifier de mal du siècle.

Pourtant, cette maladie est connue depuis fort longtemps. Au 5e siècle avant notre ère, Hippocrate décrivait La Melancolia, une humeur parmi quatre autres qu’il liait à la bile noire ou atrabile. La dépression peut survenir à tout âge, toucher tous les milieux socio-professionnels et toutes les origines. Le début est plus fréquent chez l’adulte jeune et les femmes sont 2 fois plus touchées que les hommes.

Quelles sont les causes de la dépression ?

La dépression n’a pas une cause unique, plusieurs facteurs interagissent et contribuent à la provoquer : une vulnérabilité génétique, des troubles de la biochimie du cerveau, des évènements stressants de la vie courante, certaines maladies ou traitement pris pour les soigner.

1/ Le système nerveux
Les progres de l’imagerie médicale permettant de voir le cerveau en activité (fIRM, spect, pet) ont permis d’ identifier le système limbique comme la région du cerveau incriminée dans le contrôle des émotions et de l’humeur, de la sexualité et de la réponse au stress.

Le système limbique comprend l’hypothalamus, petite structure à la base du crâne, contrôlant une autre glande, l’hypophyse, qui régule la fonction des hormones essentielles, il comprend également l’amygdale et l’hippocampe, deux structures incriminées dans la réponse émotionnelle.

Des recherches ont montré que l’amygdale, activée par les émotions, présente une activité accrue dans la dépression. L’hippocampe, centre de la mémorisation et des souvenirs, est de petite taille chez les sujets déprimés. Ces deux structures, avec le thalamus, centre de relai de l’information sensorielle, sont aujourd’hui reconnues comme les régions du cerveau jouant un grand rôle dans la depression.

2/ Les neuromédiateurs
Les neuromediateurs sont des agents chimiques produits par les neurones de notre cerveau. Ils interviennent dans la régulation qu’excerce le cerveau sur plusieurs fonctions physiologiques, notamment l’humeur, les émotions, les sens et l’apprentissage.
Il a souvent été avancé que la dépression nerveuse resultait d’un dérèglement dans la chimie du cerveau, et c’est à ce niveau qu’agissent les traitements antidepresseurs. En effet, des taux bas de certains neuromediateurs (sérotonine, dopamine et noradrénaline) ont été notés dans le cerveau de certains déprimés. Cependant, la compréhension de la biologie de la dépression est, à nos jours, loin d’etre complète, car les phénomènes chimiques régulant l’humeur et les émotions sont beaucoup trop complexes.

De nombreux neuromédiateurs, autres que ceux cités, sont impliqués. Les plus importants sont :
 La sérotonine : régulant essentiellement le sommeil, l’appétit et l’humeur. Elle inhibe la sensation de douleur.
 La norepinephrene : à l’origine d’un effet anxiogène et hypertensif.
 La dopamine : stimulant la motivation, elle est impliquée dans le système de récompense, dans l’éclosion des troubles psychotiques et de certains délires.
 L’acetylcholine : renforcant la mémoire et l’apprentissage.
 Le glutamate : action excitatoire essentielle.
 Le GABA : réduisant l’anxieté.
Une altération dans la fonction des neuromédiateurs, ou une baisse/augmentation des taux, ont été associées à des troubles de l’humeur et des troubles cognitifs.

3/ Dérèglement hormonaux
C’est le cas de l’hormone thyroidienne. Certaines maladies de la thyroide, telle que l’hypothyroidie, entrainant une baisse du taux d’hormones thyroidiennes, s’accompagne de troubles dépressifs. De même, les hormones régulant le cycle menstruel de la femme : estrogènes et progestérones, dont le taux fluctue durant le cycle de la femme et dans la période de périménopause, peuvent entraîner des phénomènes dysphoriques.

Des états dépressifs caracterisés peuvent se voir durant la période du postpartum du fait de la chute brutale du taux d’hormones.

4/ Le facteur héréditaire
Il joue un rôle important dans le développement de la dépression nerveuse. Notre humeur est influencée par notre hérédité et peut être affectée par des dizaines de gènes. Les recherches tentent de comprendre les effets propres à chacun d’eux. Ce qui est sûr, c’est que la biologie de l’être peut le rendre plus vulnérable à la dépression nerveuse et au stress.

L’importance de cette hérédité transparait dans les études de famille. Des études portant sur les dépressions majeures, réalisées au long terme sur les jumeaux (séparés ou non à la naissance), suggèrent un taux de concordance de 40 à 50 %. Par ailleurs, une personne dont un parent du 1e degré a souffert de dépression majeure, a 3 fois plus de risques de développer à son tour une dépression. Cependant, la dépression se développe aussi en dehors de tout contexte familial et les recherches génétiques tendent à affirmer que des gènes multiples sont impliqués dans la vulnérabilité face à la dépression.

5/ Stress et facteurs sociaux
Les expériences passées, même lointaines, telles que dans l’enfance (décès d’un parent avant l’âge de 10 ans, maltraitance ou autres carences) peuvent augmenter le risque de dépression plus tard. C’est également le cas du stress de la vie quotidienne à travers des difficultés en tous genres : socioprofessionnelles, financières, échec, déception, insatisfaction, deuil, isolement, absence de soutien de l’entourage ou conflits familiaux. Un état dépressif majeur peut se voir en dehors de tout facteur de stress précipitant.

6/ Traitements et addictions
Abus de substances (réserpine, stéroïdes…), alcoolisme, peuvent augmenter le risque de la dépression.

Poser le diagnostic et préciser le type de dépression :

Aujourd’hui, 2 classifications internationales de maladies psychiatriques servent de référence aux professionnels de la santé mentale pour le diagnostic des troubles mentaux :

 La CIM 10 : Classification Internationale des Maladies, dans sa 10e version, développée par l’OMS.
 Le DSM 5 : Diagnostic Statistical Manuel, dans sa 5e version, développé par l’Association Américaine de Psychiatrie.

En se référant au DSM 5, le diagnostic de dépression majeure ou caractérisée repose sur les éléments suivants :

A/ Sur une période d’au moins 2 semaines, 5 symptômes au minimum sur les 9 qui vont suivre sont retrouvés et marquent un changement par rapport au fonctionnement antérieur :
1-Humeur dépressive presque toute la journée, presque tous les jours, rapportée par le sujet, ou observée par les autres (pleurs ou sentiment de tristesse).
2-Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir, pour toutes ou la plupart des activités usuelles, presque toute la journée, presque tous les jours.
3-Changement de poids (plus de 5%), perte par diminution de l’appétit, ou gain par augmentation de l’appétit tous les jours.
4- Changement dans le sommeil, insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
5-Agitation psychomotrice, ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours.
6-Fatigue ou perte d’énergie tous les jours.
7-Sentiment de dévalorisation, ou culpabilité excessive et inappropriée, parfois délirante, presque tous les jours.
8-Difficulté à se concentrer, et diminution de l’aptitude à penser, indécision, presque tous les jours.
9-Pensées de mort (pas uniquement la peur de mourir), ou idées suicidaires récurrentes, sans plan précis, ou avec plan pour se suicider, tentative de suicide.

B/ Ces symptômes causent une souffrance significative, et altèrent le fonctionnement social, occupationnel, ou autre domaine important du fonctionnement.

C/ Ces symptômes ne sont pas imputés aux effets d’une substance, ou d’une maladie générale.

D/ L’épisode ne répond pas aux critères de troubles schizoaffectifs, schizophrénie, troubles schizophréniformes, ou tout autre trouble psychotique.

E/ Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque.

Note : Un évènement impliquant une perte significative (deuil, problèmes financiers, catastrophe naturelle) entraîne tristesse, rumination, insomnie, perte de l’appétit et de poids. Cette réaction est normale et attendue, mais peut ressembler à un état dépressif. Dans ce type de cas : la présence de symptômes tels qu’une dévalorisation de la personne, un ralentissement psychomoteur, des idées suicidaires, une altération importante du fonctionnement en général, plaide en faveur d’un état dépressif, en plus de la réaction à une perte importante.

Compte tenu de la variabilité dans la présentation de la dépression, mais aussi dans la severité et des circonstances d’apparition, La dépression nerveuse a été classée en fonction des critères : sévérité, symptomatologie, circonstances d’apparition.

1/ SEVERITE

La sévérité de la dépression est appréciée par le nombre de symptômes (retrouvés au-delà de ceux nécessaires pour poser le diagnostic), leur intensité, le degré de détresse et le retentissement sur le fonctionnement de la personne.

 Dépression légère : les symptômes ne sont pas sévères et la personne atteinte de ce type de dépression peut continuer, mais avec difficultés, les activités sociales et professionnelles. Les dépressions légères ont plus de chance de s’améliorer spontanément ou rapidement lors d’une prise en charge, tandis que les dépressions sévères sont plus susceptibles de rechuter ou de devenir chroniques.

 Dépression de moyenne intensité : les symptômes sont plus sévères, et la personne peut difficilement vaquer à ses activités quotidiennes, parfois avec désespoir.

 Dépression sévère : la personne souffrant de ce type de dépression est dans l’incapacité d’avoir des occupations sociales et professionnelles. Les symptômes sont sévères avec de possibles troubles psychotiques et le risque suicidaire peut être important.

Il existe des tests d’évaluation de la dépression, qui permettent d’aider au diagnostic et surtout d’évaluer la sévérité de l’accès. C’est le cas du PHQ9 (Patient Health Questionnaire) qui est rempli par le patient lui-même, ou l’échelle de dépression de Hamilton (HRSD). Ce dernier devant être effectué par un médecin ou professionnel en santé mentale.

2/ SYMPTOMATOLOGIE

On distingue plusieurs sous-types de dépression :

 Dépression atypique : la personne souffrant de dépression atypique se sent très fatiguée et ressent une lourdeur des membres. Elle se plaint d’hypersomnie et d’augmentation de l’appétit et présente une sensitivité importante au rejet. L’humeur est dans ce cas réactive aux évènements : un évènement heureux peut rehausser quelque peu l’humeur.

 Dépression mélancolique : elle survient plus souvent chez la personne âgée. Il s’agit d’une forme sévère de dépression caractérisée par un ralentissement psychomoteur, une perte totale de plaisir pour toutes les activités. L’humeur est dans ce cas très affaissée, surtout au réveil. La prise en charge dans des cas pareils nécessite souvent une hospitalisation.

 Dépression psychotique : il s’agit de dépression sévère associée à une forme de psychose, c’est-à-dire présentant des hallucinations, un délire, ou de la paranoïa.

 Etat dépressif persistant : dits aussi troubles dysthymiques, ces troubles dépressifs évoluent pendant au moins 2 ans chez l’adulte sans intervalle libre de plus de 2 mois. Cet état est caractérisé par des troubles dépressifs d’intensité moins sévère, mais pouvant aussi présenter des états dépressifs majeurs au cours de l’évolution. Un état dépressif majeur évoluant depuis au moins 2 ans est aussi dit persistant.

3/ CIRCONSTANCES D’APPARITION

 Dépression saisonnière : ce type de dépression apparaît pendant les périodes d’hiver du fait de la diminution de la lumière du jour. Ces dépressions sont de ce fait plus fréquentes dans les régions froides avec de longs hivers. Ces états peuvent être traités par des antidépresseurs mais aussi, comme c’est le cas dans certains pays, par l’exposition à de la lumière artificielle.

 Dépression périnatale : épisode dépressif qui apparaît pendant la grossesse chez la femme ou dans le post partum, généralement dans les 1 à 2 mois (parfois jusqu’à 6 mois) après l’accouchement. Cette dépression doit être différenciée du post partum blues, qui lui apparait entre le 3e et le 10e jour après l’accouchement et consiste en une labilité émotionnelle (anxiété, tristesse, irritabilité, insomnie) et qui est du aux changements hormonaux et au débordement face à la charge qu’implique l’arrivée du nouveau-né. Il concerne jusqu’à 80% des femmes qui ont accouché, dure jusqu’à 2 semaines et est sans lendemain.

 Dépression du post partum : c’est la plus grave, elle perturbe le développement de liens d’attachement entre la mère et le nouveau-né et peut affecter le développement à long terme de l’enfant.

 Troubles dysphoriques prémenstruelles : liés au cycle menstruel de la femme, symptômes dépressifs qui apparaissent pendant la phase lutéale c’est-à-dire après l’ovulation et qui persistent jusqu’à la fin du cycle et le début du cycle suivant, c’est-à-dire à la phase folliculaire. Ils sont considérés comme une forme sévère du syndrome prémenstruel.

4/ AUTRES TYPES DE DEPRESSION

 Dépression bipolaire : épisode dépressif entrant dans le cadre des troubles bipolaires, état caractérisé par l’alternance de périodes dépressives et de périodes d’exaltation de l’humeur et d’excitation. Ces changement cycliques de l’humeur (haut : manie ou hypomanie, et bas : dépression), présentent souvent des périodes d’humeur stable et parfois des épisodes mixtes, c’est-à-dire des symptômes de dépression et de manie au cours du même épisode. Il est important de différencier une dépression bipolaire d’une dépression unipolaire (pas d’épisode de manie dans les antécédents) car leur prise en charge et leurs traitements sont différents. Dans le cas d’une dépression bipolaire, le traitement fait appel aux régulateurs de l’humeur.

 Troubles de l’adaptation : dits aussi dépression situationnelle, les troubles de l’adaptation sont des troubles réactionnels à une situation stressante bien identifiée, ou à une répétition de stress et se manifestent essentiellement par des troubles émotionnels et des conduites. Face aux difficultés qui peuvent rythmer sa vie : conflits ou pression au foyer ou en milieu professionnel, précarité, chômage, difficultés financières, maladie ou soucis de santé, décès de proches, problèmes sentimentaux, séparation, changements dans les habitudes de la vie (départ de la famille, séparation, déménagement, mariage, paternité, maternité, divorce, changement de travail), la personne peut se sentir débordée dans ses capacités d’adaptation et présenter une souffrance physique et surtout psychologique. Se développent alors des troubles similaires aux troubles dépressifs, paraissant souvent disproportionnés par rapport à leur cause et dont la particularité est qu’ils sont étroitement liés à des situations de stress qui les a déclenchés. Les troubles de l’adaptation apparaissent dans les 3 mois suivant le début des difficultés et disparaissent au plus tard dans les 6 mois après l’arrêt de la situation qui les a provoqués. L’évolution dans le temps est donc moins sévère, en fonction de la durée de la situation stressante, et la rémission est rapide et complète. C’est une réaction dépressive brève, le plus souvent de moindre intensité. Comme pour la dépression, une vulnérabilité de la personnalité et les expériences du passé sont des facteurs de risque. Le sujet peut être anxieux ou triste, irritable et agressif, ou au contraire fatigué et retiré. Des comportements inadaptés peuvent se voir surtout chez l’enfant et l’adolescent : fugue, acte délictueux, abus de toxiques; le sujet à souvent des difficultés à se concentrer ou à être attentionné, il peut être tendu, ruminer ses pensées, ou se plaindre de douleurs corporelles (abdominales, cardiaques, respiratoires). Ces signes seront présents à des degrés variables et vont altérer le rendement socioprofessionnel ou scolaires s’il s’agit d’un enfant. Les troubles de l’adaptation constituent une cause importante de consultation en santé mentale, aux urgences où ils sont vus en situation de crise, où en consultation. La psychothérapie constitue un volet important dans la thérapeutique : il s’agit d’apporter soutien et réassurance, écouter, conseiller, encourager les activités récréatives. Un traitement médicamenteux peut s’avérer nécessaire; sont alors utilisés essentiellement les antidépresseurs et les anxiolytiques.

Prise en charge de la dépression :

Le déprimé ne cherche souvent pas d’aide et cela pour plusieurs raisons :
 Le désespoir étant un aspect central de la dépression, le déprimé est convaincu que rien ni personne ne peut le soulager.
 Les manifestations des troubles : la nature des symptômes présentés comme la fatigue, les syndromes douloureux, irritabilité, troubles du sommeil et de l’appétit ne sont pas facilement attribuables à la dépression.
 La stigmatisation de la dépression aux côtés des autres maladies mentales est un autre frein à la demande de soins.
 La peur du traitement et de la dépendance à ce dernier est une autre raison souvent rapportée.

Pourtant les antidépresseurs, traitements essentiellement utilisés pour ce type de pathologie, ne présentent pas de dépendance réelle. Ils présentent par contre des effets secondaires et des contres-indications et doivent être pris sous supervision médicale.

Devant une personne présentant un tableau de dépression, outre l’examen médical et bilans biologiques/radiologiques qui sont nécessaires, il faudra préciser durant l’entretien clinique les symptômes présents, leur sévérité, la chronicité, les comorbidités psychiatriques (toxicomanies, troubles anxieux), les éventuelles situations déclenchantes et les antécédents d’abord personnels tels que l’existence d’épisodes similaires dans le passé, mais aussi familiaux. Il faut prendre soin de rechercher et d’évaluer un risque de suicide, la dépression étant la première cause de suicide : entre 10 à 15% de sujets souffrant de dépression commettent un suicide. Ce sont ces critères qui orienteront le choix du traitement et le mode de prise en charge et permettront d’évaluer le pronostic.

Certaines maladies peuvent en effet se présenter sous la forme de dépression, c’est le cas pour :
 Les maladies neurologiques : Alzheimer, Parkinson, Huntington, accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien.
 Les maladies induisant des troubles hormonaux : hypothyroïdie, hyperthyroïdie, maladie d’Addison ou de Cushing.
 Les déficits vitaminiques : en vit B12, vit B1, acide folique, vit D, calcium.
 Les traitement pris pour une autre pathologie : stéroïdes, immunosuppresseurs, certains antihypertenseurs, certains traitement hormonaux ainsi que des traitements anorexigènes.
La dépression peut aussi émailler l’évolution d’une maladie chronique : diabète, cancer, cardiopathies.

Traitements

Deux types de traitements complémentaires sont proposés :
 Prescription d’antidépresseurs.
 Prise en charge psychothérapique.

Dans les formes légères : une prise en charge psychothérapique est recommandée.
Dans les formes modérées et sévères : un traitement antidépresseur est prescrit, associé a une psychothérapie pour une efficacité optimale.

1/ Psychothérapie

C’est la méthode privilégiée dans la prise en charge des dépressions légères, ou en association avec les traitements dans les formes plus sévères. Il s’agit d’abord de permettre au sujet de verbaliser sa détresse et son malaise, dans un cadre neutre et bienveillant, lui apprendre des stratégies pour combattre le stress, identifier et corriger les pensées ou comportements erronés, renforcer sa capacité de maitrise des symptômes, et améliorer le fonctionnement du sujet dans son environnement.

Il existe plusieurs types de psychothérapie dans le traitement de la dépression :
 Psychothérapie de soutien : écouter, expliquer, conseiller, permettre une bonne connaissance de sa pathologie et de son diagnostic, identifier les facteurs de stress qui entretiennent la dépression, agir sur de possibles changements et apprendre des méthodes pour combattre le stress (méthodes de relaxation), encourager le maintien de relations saines avec l’entourage familial et les amis, encourager les activités récréatives, encourager le suivi médical et la poursuite du traitement.
 Thérapies cognitives et comportementales : efficaces dans la dépression, ces thérapies étudient les pensées et les croyances de la personne, leurs influences sur l’humeur et le comportement. Le sujet aidé par le thérapeute va prendre conscience que sa façon de penser influe sur les sentiments qu’il éprouve et sur sa façon de réagir, changer sa façon de penser, peut changer la façon de se sentir et d’agir. Il s’agira donc, après avoir repéré les pensées et les croyances erronées et négatives, de les restructurer dans un sens plus positif et réaliste en tenant compte de l’environnement et des autres. Il s’agit aussi de changer les habitudes négatives et les attributs négatifs vis-à-vis de sa personne et d’encourager une meilleure interprétation de son environnement et de ses interactions avec les autres, plus adaptée à la réalité. Ce type de psychothérapie nécessite une participation active du sujet qui fixera préalablement avec son thérapeute des buts à atteindre.
 Thérapies familiales : il s’agit d’identifier les difficultés et conflits dans la famille qui compliquent la dépression du sujet, et aider les membres de la famille à les résoudre.
 Thérapies psychodynamiques : aider la personne à identifier et explorer comment ses émotions et les motivations inconscientes peuvent contribuer à la dépression

2/ Traitements médicamenteux

Ce sont essentiellement les traitements antidépresseurs. Ils agissent au niveau cérébral en stimulant la neurotransmission des amines cérébrales (sérotonine, norépinephrine, et dopamine). Il en existe plusieurs familles, les plus utilisées sont :
 SSRI : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, tels que la fluoxetine, la paroxetine, la sertraline, l’escitalopram.
 SNRI : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinephrine tels que la venlafaxine.
 Imipraminiques : les plus anciens tels que la clomipramine, l’amitriptyline, trimipramine.

Il faut généralement attendre 2 à 3 semaines d’une prise régulière de traitement pour noter une amélioration des symptômes. Il est indiqué de continuer la prise de traitement au-delà de l’amélioration symptomatique (selon une durée recommandée en fonction du type de dépression) et cela en vue d’éviter une rechute ou des récurrences ultérieures. Le traitement anti dépresseur répond dans environ 70% des cas. L’amélioration n’est pas toujours obtenu au 1e essai, il est parfois nécessaire de changer de traitement, voir d’associer plus d’un traitement.

Le traitement antidépresseur doit être pris sous supervision médical. Les effets secondaires ou l’absence d’amélioration doivent être rapportés et un changement de traitement peut être décidé.

Effets secondaires fréquemment rapportés
Les effets secondaires souvent rapportés au début de traitement par les IRSS (traitements les plus utilisés en 1e intention) sont :
 Insomnie, céphalées, douleurs gastriques, nausées et parfois diarrhées, rash, douleurs musculaires. Ces effets sont le plus souvent temporaires et bénins, et s’améliorent avec la poursuite du traitement.
 Effet sur la coagulation sanguine par diminution de l’agrégation plaquettaire : à prendre en compte chez les personnes à risque de saignement. C’est le cas lors de la consommation concomitante des AINS, ou d’aspirine, ou en cas d’intervention chirurgicale en cours de traitement.
 Mouvements involontaires : effets secondaires rares, apparaissent surtout chez la personne âgée tel que : tic, rigidité, tremblement notamment avec les IRSS a longue durée d’action.
 Effets sexuels : dans beaucoup de cas, il y’a diminution du désir sexuel. Lorsque l’état du malade le permet, il est conseillé de diminuer la dose du traitement antidépresseur.

De même que l’arrêt du traitement antidépresseur doit se faire progressivement pour éviter les symptômes de discontinuation, un arrêt brutal de ces traitement va entrainer : fatigue, nausées, vertiges, anxiété irritabilité, insomnies, parfois cauchemars. Ces troubles sont légers en intensité et disparaissent généralement en une semaine.

Les imipraminiques sont souvent utilisés en 2e intention du fait du risque de cardiotoxicité en cas de surdosage (traitement à éviter en cas de cardiopathie). Ils peuvent être à l’origine d’effets secondaires anti-cholinergiques, les plus fréquents étant : sécheresse buccale, mydriase, rétention urinaire, troubles de l’accommodation, tachycardie.

D’autres traitements peuvent être associés au traitement antidépresseur en fonction des cas :
– Anxiolytiques ou sédatifs pour réduire l’anxiété et favoriser le sommeil
– Antipsychotiques et thymorégulateurs pour renforcer le traitement

Cas des dépressions sévères ou resistantes :
En dépit d’un traitement bien conduit en durée et en dose, certaines dépressions nerveuses vont s’avérer résistantes, ou peu ameliorées. Ces formes représentre 15 à 30 pourcent des cas de dépression, d’autres moyens thérapeutiques existent :

 La sismothérapie ou électroconvulsivothérapie (ECT)
Elle est indiquée dans les cas de dépression sévère ou résistante à la prise en charge thérapeutique ou dans le cas de risques suicidaires élevés comme un refus alimentaire mettant en jeu la santé de la personne. Pratiquée sous anesthésie générale, à une fréquence de 3 séances par semaine, elle consiste après en avoir éliminé les contre indications, en la délivrance d’impulsions électriques grâce à des électrodes placées latéralement sur les régions frontales du cerveau, ce qui provoquera une contracture généralisée de tout le corps. Cette technique est efficace dans 80 à 90% des cas de depressions nerveuses.

 La stimulation magnétique transcranienne (TMS)
Méthode relativement nouvelle dans le traitement des dépressions résistantes, il s’agit d’appliquer une impulsion magnétique sur le cortex cérébral à travers le crâne, grâce à une bobine placée sur sa surface (au niveau de la partie gauche du crâne) et qui va stimuler les cellules nerveuses impliquées dans la régulation de l’humeur. Cette méthode est indolore et sans risque, elle est efficace dans 30 à 50 pourcent des cas.

Pronostic

La dépression est une maladie qui survient par épisodes et répond bien au traitement dans une grande majorité des cas. Elle est malheureusement rarement un épisode unique dans la vie d’une personne.

Pour la dépression légère, la guérison est souvent atteinte spontanément ou sous traitement dans près de 80% des cas, avec peu de risques de récidives. Pour la dépression majeure, les différentes études montrent que 50% des personnes ayant présenté un 1er épisode, auront une récidive dans les 2 ans qui suivent, 70% d’entre eux présenteront un 3e épisode, et 20% évolueront vers une forme chronique.

Parmi les facteurs de risque de récidives, on peut citer la sévérité et le jeune âge de survenue du 1er épisode, les troubles de la personnalité sous jacente, troubles anxieux, les abus de drogues et d’alcool, les événements de vie difficiles et persistants.

Un état dépressif majeur doit être traité par un traitement en durée et en dose suffisante pour éviter des rechutes ou récidives. Une résolution incomplète d’un épisode dépressif, ou la persistance de symptômes dépressifs résiduels, augmente le risque de récurrence ou de dépression chronique. La psychothérapie est un élément important dans la prévention de récidives.

Références
1-Dépression , psychiatric times.
2-Prise en charge d’un épisode dépressif isolée de l’adulte en ambulatoire, recommandations mai 2002. ANAEM (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé.
3-La dépression OMS (organisation mondiale de la santé), santé mentale, recommendations de l’OMS 2016.
4-Dépression INSERM (institut national de santé et de recherche médicale).
5-Troubles dépressifs Psychom.
7-Dépression NIMH (national institute of mental health).
8-Depressive disorders in DSM 5.
9-Dépression , Ben Green and Chris Dowrik ; extract from : psychiatry in general practice.
10-Practice guideline for the the treatment of patients with major depressive disorder. 2010, APA (American psychiatric association).
11-All about depression.com, causes, diagnosis, treatments, medication, 2016.
12-Dépession, psychcentral 2015. References APA.
13-Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitementdes troubles dépressifs et des troubles dépressifs de l’adulte. AFSSAPS

– Dr Chikhi

RELAXATION MUSCULAIRE PROGRESSIVE

Méthode efficace pour le contrôle du stress et de l’anxiété, la relaxation musculaire progressive procure une sensation de détente et de bien-être.
Les indications essentielles de cette méthode sont : le stress, l’hyperémotivité, les crises d’angoisses, l’hypertension artérielle, insomnies, etc…
Il s’agit de détendre l’esprit en agissant sur le corps. Elle a été mise au point dans les années 20 par un physiologiste américain, le Dr Edmund Jacobson.
Au cours de ses travaux sur le système neuromusculaire, il a noté que la décontraction musculaire agissait sur les réactions physiologiques de l’organisme et sur l’émotivité, et que la détente musculaire diminuait la tension psychique.
Cette méthode dite aussi méthode analytique, est largement utilisée de nos jours, en combinaison avec des exercices respiratoires et d’imagerie mentale.
Le sujet est invité à procéder à des exercices de contractions et décontractions successives des différents groupes musculaires, en fixant son attention sur la détente qui en résulte. Ces exercices sont pratiqués dans un endroit calme, loin de toute distraction.

Avec la pratique régulière de la Relaxation Musculaire Progressive, la personne apprend à faire la différence entre l’état de tension et l’état de relaxation, et notera la diminution du niveau de stress, et d’anxiété qu’elle procure.
Cette méthode est utile pour gérer le stress de la vie de tous les jours. Elle apportera à la personne davantage de calme et de sérénité dans la vie, et aidera pour une meilleure maîtrise de soi.

– Dr Chikhi

PSYCHOTHERAPIE

La psychothérapie est la prise en charge psychologique d’une personne en difficulté ou en souffrance mentale.
Elle est basée sur des rencontres, ou des entretiens réguliers, entre un psychothérapeute formé à ses méthodes et un patient, qui établissent alors une relation de confiance, et de confidentialité.
Cette prise en charge peut être assurée seule ou en complément d’un traitement, dans les troubles psychologiques importants.
La psychothérapie peut aider les personnes souffrant de problèmes psychologiques, tels que : stress, crises d’angoisses, phobies, obsessions, traumatismes, deuil, dépression…
Elle peut aussi soulager les personnes dans les moments de difficultés et de malaises de vivre, en permettant le soutien nécessaire à une personne, pour surmonter ses problèmes existentiels.
La psychothérapie aide la personne à mieux se connaitre, a découvrir les aspects cachés de sa personne, en encourageant l’expression verbale des troubles et des émotions.
Ces techniques peuvent être variées : psychothérapie de soutien, psychothérapie cognitive et comportementale, psychothérapies systémique et familiales, psychothérapies de groupe… et le choix de la méthode se fait en fonction de la personne et des troubles présentés.
Dans tous les cas, la psychothérapie améliore l’état de la personne, elle aide à reprendre confiance en soi et à mieux s’accepter, et peut prévenir la rechute des troubles psychologiques ou psychiatriques.

– Dr Chikhi

C’est neurologique ou psychiatrique ?

Il est d’usage de séparer neurologue et psychiatre, le premier traite les lésions organiques du système nerveux central ou cerveau, et le second les troubles psychiatriques ou maladies mentales.
Ces deux disciplines (neurologie et psychiatrie) étaient autrefois réunies en une seule, la neuropsychiatrie, et se sont finalement séparées au début du siècle dernier. D’éminentes figures de la psychiatrie du 20ème siècle, à l’image de Kraeplin, Alzheimer ou Charcot parmi d’autres, auxquels on doit notamment les premières classification des maladies mentales ou les descriptions de pathologies, étaient aussi neurologues.
Ces deux spécialités ont alors évolué selon des chemins différents, ont amélioré leur savoir faire, leurs méthodes, et leurs traitements, et se sont diversifiées en sous spécialités.
La neurologie est restée proche de la médecine en général, et s’est concentrée sur les maladies du système nerveux central aux localisations somatiques bien identifiées, tel que AVC , SEP, ou démences, tandis que la psychiatrie traite des troubles de la pensée, des émotions ou du comportement, tels que troubles de l’humeur, schizophrénie ou troubles anxieux, ces derniers étaient alors dits fonctionnels, sans origine organique bien identifiée jusque là.
D’autre part, la psychiatrie s’est enrichie des apports des sciences humaines et sociales, et s’est intéressée aux troubles du développement de l’être-humain et aux influences du mode d’éducation intra-familiale, mais aussi socio-économiques et culturels en général. Ont été alors développées d’autres méthodes de prise en charge des patients, telles que les traitements psychothérapiques.
Ce faisant, la psychiatrie s’est encore éloignée de la neurologie, voire des autres disciplines de la médecine.

Pourtant, dans la pratique quotidienne, ces deux domaines sont très interdépendants, leurs compétences cliniques se chevauchent, et leur délimitation paraît artificielle.
En effet, les troubles mentaux sont aussi attribuables aux maladies du système nerveux central considérées comme neurologiques. Ainsi les maladies dégénératives (Parkinson, Alzheimer, Huntington, …) se manifestent aussi par des troubles psychiatriques, tels que troubles cognitifs et comportementaux, mais aussi troubles dépressifs et psychotiques ; les migraines chroniques peuvent s’accompagner de troubles anxieux, ou dépressifs; les traumatismes crâniens et épilepsie sont susceptibles de provoquer des troubles de la personnalité voire de PTSD pour le premier.
Les atteintes cérébrales, qu’elles soient d’origine vasculaire, tumorale, inflammatoires ou autres, dans de nombreuses localisations, se manifestent par des syndromes psychiatriques. Par exemple, les atteintes du lobe frontal se manifestent par des troubles cognitifs, émotionnels et comportementaux, alors que les atteintes du lobe temporal entraînent des délires ou des états confusionnels.
Par ailleurs, Le développement des neurosciences et de la génétique nous force à revoir des dogmes anciens, et elle a apporté des changements fondamentaux dans nos connaissances des sciences du cerveau.
D’une part, l’implication génétique est retrouvée dans les maladies mentales, et dans la variabilité interindividuelle, seule ou en interaction avec les facteurs environnementaux. De plus, les nouvelles techniques de neuro-imagerie médicale (IRM fonctionnelle, PET) ont permis d’étudier et de voir le cerveau en activité, et ont permis une meilleur appréhension des maladies mentales et de leurs étiologies.

Le cerveau est un organe complexe, formé de tissu neuronaux organisé en aires, mais aussi de circuits neuronaux. Les troubles psychiatriques considérés autrefois comme psycho-géniques, ont aussi en fait, une base neuropathologique et biologique, et leur cause réside dans le dysfonctionnement des circuits neuronaux du cerveau. Les maladies psychiatriques telles que schizophrénie, troubles bipolaires, TOC et bien d’autres ont ainsi été reliées à des structures du cerveau, et c’est en agissant sur la neurochimie du cerveau, que les médicaments psychotropes améliorent ces troubles.
Les maladies mentales, comme les maladies neurologiques sont des maladies du cerveau.

Il est aujourd’hui établi que le cerveau est l’organe du psyché, et que notre vie mentale prend naissance dans notre cerveau. Ce dernier est susceptible d’être atteint par des lésions acquises ou liées à l’hérédité génétique, puis notre vie mentale est influencée par notre histoire personnelle, notre passé, par des facteurs qui font notre différence (âge, sexe, niveau d’éducation), par l’environnement dans lequel nous avons vécu et par les aléas de la vie auxquels nous avons été confrontés. C’est la combinaison de ces différents facteurs qui va alors avoir un effet protecteur, ou bien, nous prédisposer à des lésions neurologiques ou psychiatriques.
Il n’est donc pas recommandé de penser en termes d’organique et de psychique, ou de fonctionnel, vu que les troubles mentaux impliquent aussi les structures du cerveau, mais en termes de deux domaines (neurologie et psychiatrie), étroitement liés, complémentaires, et s’intéressant aux deux faces très interdépendantes,d’un même organe, le cerveau, et dont les connaissances combinées vont permettre une meilleure qualité de soins pour le patient atteint d’une de ces maladies.

– Dr Chikhi

DOIT-ON AVOIR PEUR DES MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES ?

Un traitement est prescrit par un médecin pour soulager une souffrance; dans le cas des psychotropes, il s’agit de médicaments agissant sur le psychisme pour améliorer un dysfonctionnement mental. Ces médicaments agissent sur la biochimie du cerveau, en augmentant ou en diminuant des médiateurs chimiques, rétablissant ainsi leur équilibre, mais pouvant selon les cas entraîner des effets indésirables.

Ces traitements sont utiles dans de nombreuses situations. Ils sont une nécessité dans les maladies mentales chroniques telles que la schizophrénie, les troubles bipolaires ou les dépressions graves. Ces maladies ayant un effet dévastateur sur les personnes qui en sont atteintes, le traitement est dans ce cas salvateur. Il stabilise la personne et assure sa sécurité et celle de son entourage: il redonne ainsi l’espoir et facilite l’intégration dans la société. Ils sont alors prescrits au long court, car leur arrêt peut provoquer une rechute. Les traitements peuvent être également prescrits dans d’autres situations, de courte durée ou de durée plus ou moins longue selon les cas: les dépressions, les troubles anxieux, les insomnies rebelles quand les règles d’hygiène du sommeil ne sont pas suffisantes, pour le sevrage d’un produit ou d’une drogue dans les addictions, ou bien de façon ponctuelle pour aider une personne en souffrance mentale lors des difficultés existentielles générant de gros stress, ou même parfois en  médecine générale en association avec d’autres traitements.

Il existe un grand nombre de produits regroupés par classes (neuroleptiques, régulateurs de l’humeur, antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques) selon leur niveau d’action et les effets secondaires éventuels qu’ils peuvent produire.

Le choix du médicament se fait en fonction de la maladie mais aussi du patient, de son état de santé général, un traitement associé pris qui pourrait interagir avec le traitement psychotrope, la durée et la dose seront établies et doivent être suivies, le bénéfice attendu sera expliqué, ainsi que les effets secondaires éventuels. Durant le suivi, des examens biologiques et cliniques peuvent s’avérer nécessaires, un accompagnement psychologique est proposé et une réévaluation régulière de l’état du patient est effectuée. Seront revus alors l’effet thérapeutique mais également les effets secondaires.

En effet, des effets secondaires peuvent apparaître. Ils sont variables d’un produit à l’autre, et n’apparaissent pas chez toutes les personnes, il faut les signaler au médecin traitant, car si certains effets secondaires apparaissent au début du traitement,  et diminuent avec la poursuite de la prise, d’autres, peuvent nécessiter, selon les cas, une réduction ou un espacement des doses, voire un changement de traitement.

Les effets secondaires les plus fréquents sont : la sédation,

modification du poids, la prise de poids, les troubles digestifs, les effets sur les émotions et sur l’humeur, des effets neurologiques, et d’autres encore.

Les médicaments psychotropes peuvent faire l’objet de mésusage, voire entraîner une dépendance. Ceci ne concerne pas tous les médicaments psychotropes, le risque d’abus et de dépendance concerne la classe des benzodiazépines (tranquillisants et hypnotiques) et des anticholinergiques (trihexyphenidil..).

Ce risque est lié au prolongement du traitement au delà de son indication, ou à l’augmentation des doses, jusqu’à ne plus contrôler sa consommation, mais ces produits sont aussi consommés en dehors de toutes prescription, détournés de leur usage thérapeutique, ils sont alors consommés comme des drogues illicites.

Cette dépendance doit alors être prise en charge, le produit réduit jusqu’à l’arrêt, ou sera au besoin substitué.

Une observance des règles de prescription est la garante d’un bon usage du traitement.

Les médicaments psychotropes sont au total nécessaires dans de nombreuses situations, aussi bien dans les maladies mentales, que dans certaines situations de crise, où il assure une stabilité au patient qui pourra au besoin profiter d’un autre type de prise en charge telle qu’une psychothérapie.

Ces médicaments, comme tout médicament d’ailleurs, ne sont pas des produits anodins. Ils agissent sur le corps, et dans ce cas sur le cerveau, et peuvent présenter des effets secondaires. Leur consommation nécessite un suivi et une supervision médicale, une bonne connaissance de leurs effets thérapeutiques attendus et des risques éventuels est requise. La prise en charge médicale, par ailleurs, ne se résume pas au traitement psychotrope; celui-ci doit être accompagné d’un soutien psychologique, en assurant une écoute bienveillante, ou en conseillant le patient, en encourageant l’adoption d’une bonne hygiène de vie, d’un bon soutien familial ou de l’entourage, voir orienter vers une psychothérapie spécifique.

Ces mesures vont aider dans le processus de guérison, dans l’acceptation de la maladie, et vont faciliter la réinsertion  de la personne traitée.

– Dr Chikhi